史上最長の政府機関閉鎖の終結と高まる政治的敵意は当然多くの注目を集めていますが、この焦点により有益な法案が政治的に可能な分野を見落としがちになります。薬局給付管理者（PBM）の運営方法を改革する必要があるという広範な政治的合意は、超党派の機会の可能性を示しています。
PBM市場を悩ませている不透明さと誤った動機付けは、現在患者に害を与えています。PBMは処方薬市場の効率を低下させ、数十億ドルをこれらのサプライチェーンの仲介業者に転用し、雇用主、消費者、納税者のコストを増加させています。
PBMは保険会社に代わって薬価を交渉し、薬剤フォーミュラリー（保険会社がカバーする薬のリスト）を管理することで薬剤コストを下げると主張しています。これらの役割を通じて、PBMは患者がアクセスできる薬剤と、患者の自己負担義務を含むカバレッジの条件に大きな影響を与えています。
割引がリスト価格よりも速く成長しているため、保険会社が支払う正味価格は長年にわたって低下しています。これは、保険会社のコストがはるかに低い正味価格に基づいているため、PBMとそれを所有する健康保険会社がこれらの割引を懐に入れることができることを意味します。
この制度は非常に複雑ですが、患者もこれらの割引から直接恩恵を受けるなら問題ありません。問題は、患者が恩恵を受けず、PBMと保険会社だけが恩恵を受けることです。患者はこれらの割引の恩恵を受けられません。なぜなら、彼らのコストは通常、インフレしたリスト価格に結び付けられているからです。
結果として、患者は高価な薬のコストのますます大きな割合を負担することになります。PBMと保険会社はこれらのリスト価格を膨らませることで巨額の収益を得ており、これによりフォーミュラリーでより高いリスト価格の薬、そしてその結果としてより大きな割引を好むようになります。より高いリスト価格の薬を好むことは、患者とより広範な医療システムのコストを押し上げます。
連邦取引委員会（FTC）は業界の調査において、PBMがシステムを操作し患者のコストを上昇させる方法を文書化し、この評価に同意しました。議員たちもこれらの手口に気づいており、それが議会がこれらの問題に意味のある対処をするPBM改革を検討している理由です。
これらの改革を設計する際、PBMビジネスモデルの継続的な進化を考慮することが不可欠です。最新の反復では、グループ購買組織（GPO）を使用して、PBMと医薬品購入者の間にさらに別の組織層を置いています。
表面上、PBMとGPOは本質的に同じことを行っています - 集団購買力を活用してより低い価格を交渉します。しかし、GPO（その一部はスイスなど海外に本社を置いている）を作ることで、PBMは現在の慣行をより少ない監視で継続することができます。
例えば、PBMとGPOの手数料は、PBMが交渉された割引の一部を懐に入れることで収益の大部分を得ていた2012年には、PBM利益のわずか5％を占めていました。この慣行が不適切だという批判に応えて、PBMはこれらの割引の大部分を保険会社に渡し始めました。
もちろん、3大PBMは保険会社を含むヘルスケア複合企業によって所有されているため、これは違いのない区別です。さらに、PBMは単にGPO手数料からの収益を拡大し、2023年にはPBM利益の20％以上に成長しました。このような戦術により、医薬品に使われる1ドルごとに50セントが、PBM、政府が義務付けるリベートと手数料、340B薬剤割引プログラムを含む様々な仲介業者に転用されています。
下院監視・政府改革委員会は最近、PBMがどのようにGPOを使用して監視を回避し、利益を海外に隠しているかを調査する意向を発表しました。その調査では、3大PBMがどのようにGPOを使用してアメリカの処方薬購入者の犠牲の上に収益を増やしているかも調査すべきです。
処方薬価格設定システムが改革を切実に必要としていることは議論の余地がありません。正味価格が引き続き低下しているにもかかわらず、医薬品の自己負担コストは上昇しています。この不連続性だけでも、議会がGPOの増加する使用に対処する意味のあるPBM改革を可決すべき理由を示しています。
出典: https://www.forbes.com/sites/waynewinegarden/2025/11/18/pbms-evolving-business-model-continues-to-raise-costs-on-patients/
