国民健康保険による医療へのアプローチ

フィリピン健康保険公社(PhilHealth)は、2025年に創立31周年を迎え、国民健康保険プログラム(NHIP)に1億624万人の受益者が登録され、全国民への完全なカバレッジを達成したと発表しました。

同公社は、2025年に全国で3,004億5,000万ペソ以上の給付金を支払ったと報告しており、これは2024年に支払った1,653億4,000万ペソのほぼ2倍です。

情報通信技術省-PhilHealth透明性ポータルのデータによると、2025年前半だけでPhilHealthは940万件の請求を処理し、効率率96.8%、平均処理期間25日を達成しました。これらの数値は、同機関の効率目標95%を上回り、30日未満での請求処理完了という基準を満たしています。

設立以来のアクセス提供

PhilHealthのルーツは、設立の数十年前に始まった改革にさかのぼります。

1969年、議員たちは共和国法6111号、別名フィリピン医療法を制定しました。この法律は1971年に施行され、国の医療プログラムをフィリピン医療委員会の下に置きました。このプログラムは約25年間運営され、より広範な健康保険改革の基盤を築きました。

1995年、議会は共和国法7875号、別名国民健康保険法を可決しました。この法律によりPhilHealthが設立され、すべてのフィリピン人に社会健康保険カバレッジを提供するという目標が設定されました。

1997年10月までに、同公社は政府職員向けメディケアプログラムの管理を政府職員保険制度から引き継ぎました。1998年4月には社会保障制度から民間部門のメディケア口座を引き継ぎ、2005年3月には海外労働者福祉庁から海外労働者向けプログラムを吸収しました。

憲章に基づき、PhilHealthはNHIPを管理し、政策を策定し、品質と利用の基準を設定し、国民健康保険基金を管理し、医療提供者を認定しています。同公社は、政策調整と指導のために保健省に付属する免税政府企業として運営されています。

同機関はまた、国際社会保障協会、ASEAN社会保障協会、フィリピン社会保障協会との提携を維持しています。

数十億の給付金の提供

2025年前半、PhilHealthは1,005億1,000万ペソの保険料拠出金を徴収しました。民間部門、政府、インフォーマル経済からの直接拠出者がほぼすべての徴収額を占めています。

同機関は同期間中、請求として687億2,000万ペソの給付費を支払いました。処理された請求総額は1,393億1,000万ペソに達し、9,396,020件の請求をカバーし、1件あたりの平均額は14,826.50ペソです。

給付対収益比率は68.4%で、PhilHealthはこれを徴収額に対する給付提供の指標として引用しています。

同時に、同公社は医療投資総額1,525億7,000万ペソ、営業費用43億9,000万ペソを報告しています。営業利益率はマイナス47%を記録しており、これはカバレッジ拡大に伴う給付支払額の増加によるものとしています。

全国で、PhilHealthは13,646の施設を認定し、58,700人の医療専門家と協力しています。このうち、1,902の機関が完全認定を受けており、政府所有の病院799施設と民間病院1,103施設が含まれます。さらに11,744の施設が公共および民間所有の下で運営されています。ネットワークには2,156の病院と54,805人の認定医療専門家が含まれており、そのほとんどが医師です。

今年、国家予算はPhilHealthに約1,300億ペソを配分しており、これには最高裁判所の命令により復元された600億ペソが含まれます。より広範な医療セクターには、ユニバーサルヘルスケア法を支援するために4,481億2,500万ペソが割り当てられ、地方自治体病院の基本的な宿泊施設での入院サービスをカバーするゼロバランス請求プログラムに10億ペソが充てられています。

プライマリケアの推進

最近、PhilHealthは30日ごとに内部改善目標を設定する企業戦略としてRISE30の展開を開始しました。このプログラムは、サービス提供を改善するために管理プロセスの合理化とシステムのアップグレードに焦点を当てています。

同時に、PhilHealthはYaman ng Kalusugan Program(YAKAP)を推進しています。これは、予防的かつ継続的なケアのために会員を指定プロバイダーに接続するプライマリケアイニシアチブです。このプログラムの下、会員は無料の診察、検査、医薬品、がん検診を受けられます。

このプログラムは31,789,799人の会員を登録し、全国の自治体の90%をカバーしています。また、プライマリケアサービスを提供するために3,476のプロバイダーを認定しています。

YAKAP給付は現在、歯科検診と処置にまで拡大されています。パッケージには、定期診察、フッ素治療、クリーニング、シーラント、緊急歯科処置が含まれます。

会員は予防的歯科検診に年間600ペソ、シーラント塗布に1本あたり200ペソを受け取ります。パッケージでは、年間2回の歯科充填と1回のクリーニングも認められています。PhilHealthによると、現在129の認定歯科クリニックがこれらのサービスを提供しています。

同機関はまた、YAKAPクリニックで外来治療のための保証されアクセス可能な医薬品プログラム(GAMOT)を導入し、外来ケア用の21の必須医薬品を提供しています。これらの医薬品には、アモキシシリン、コ・アモキシクラブ、コトリモキサゾール、ニトロフラントイン、シプロフロキサシン、クラリスロマイシン、経口補水塩、プレドニゾン、サルブタモール、フルチカゾンとサルメテロール、パラセタモール、グリクラジド、メトホルミン、シンバスタチン、エナラプリル、メトプロロール、アムロジピン、ヒドロクロロチアジド、ロサルタン、アスピリン、クロルフェニラミンが含まれます。

PhilHealth社長兼最高経営責任者のエドウィン・M・メルカド氏は、同機関がYAKAPとGamotの下で給付をアップグレードする中、会員が選択したYAKAPクリニックからこれらの医薬品を入手できると述べました。

「YAKAPプロバイダーとの調整を通じて質の高いサービスを改善し提供するよう努めており、PhilHealthに依存するフィリピン人に安心と快適さを提供しています」とメルカド氏は声明で述べました。

同公社はまた、給与や事業所得を通じて保険料を支払う人々を含む、中所得の直接拠出者向けの給付を拡大しています。この動きは、直接拠出者に改善された病院宿泊施設と改善された給付を提供するというフェルディナンド・R・マルコス・ジュニア大統領の指示に従っています。

さらに、同機関は海外フィリピン人労働者の医療サービスアクセスを強化するために海外労働者福祉庁と調整しています。

「これが私たちの使命です:新しいフィリピンにおいて、私たちは迅速で、公平で、信頼できるPhilHealthを持っています」とメルカド氏は述べました。— Mhicole A. Moral