Το πρόγραμμα AI Medicare του RFK Jr. ήδη αρνείται φροντίδα σε ηλικιωμένους σε 6 πολιτείες

Η ανάρτηση Το πρόγραμμα AI Medicare του RFK Jr. ήδη αρνείται φροντίδα σε ηλικιωμένους σε 6 πολιτείες εμφανίστηκε πρώτα στο 24/7 Wall St..

Μια 72χρονη στο Φοίνιξ χρειάζεται διεγέρτη νωτιαίου μυελού για χρόνιο πόνο στην πλάτη. Ο χειρουργός της διατάζει τη διαδικασία. Πριν από τον προγραμματισμό, το αίτημα δρομολογείται πλέον μέσω ενός προμηθευτή τεχνητής νοημοσύνης υπό σύμβαση με το Medicare, ο οποίος μπορεί να συστήσει άρνηση. Πριν από έξι μήνες, αυτό το βήμα δεν υπήρχε στο Original Medicare. Σήμερα υπάρχει, σε έξι πολιτείες: Αριζόνα, Νιου Τζέρσεϊ, Οχάιο, Οκλαχόμα, Τέξας και Ουάσιγκτον.

Εάν είστε στο Original Medicare σε μία από αυτές τις πολιτείες, αυτό το άρθρο είναι για εσάς. Εάν ζείτε οπουδήποτε αλλού, ή είστε σε πρόγραμμα Medicare Advantage, ο μηχανισμός που περιγράφεται εδώ δεν αλλάζει την κάλυψή σας.

Τι Κάνει Πραγματικά το WISeR

Το Μοντέλο Μείωσης Σπάταλων και Ακατάλληλων Υπηρεσιών, γνωστό ως WISeR, ξεκίνησε την 1η Ιανουαρίου 2026 ως πιλοτικό πρόγραμμα έξι ετών που διευθύνεται από το Κέντρο Καινοτομίας Medicare και Medicaid. Εφαρμόζει προηγούμενη εξουσιοδότηση βασισμένη σε AI σε έναν καθορισμένο κατάλογο διαδικασιών στο Medicare κατ' αποκοπή αμοιβή. Η Γερουσιαστής Μαρία Κάντγουελ έχει προειδοποιήσει δημοσίως τον Υπουργό ΥΥ Ρόμπερτ Φ. Κένεντι Τζούνιορ ότι το πρόγραμμα καθυστερεί και αρνείται διαδικασίες σε ηλικιωμένους στις έξι πιλοτικές πολιτείες.

Ο κατάλογος υπηρεσιών που υπόκεινται σε αναθεώρηση AI περιλαμβάνει υποκατάστατα δέρματος και ιστών, εμφύτευση ηλεκτρικών διεγερτών νεύρων, ιερή νευρική διέγερση για ακράτεια ούρων και ορισμένες αρθροσκοπικές διαδικασίες γόνατος, μεταξύ περίπου δώδεκα άλλων. Οι περισσότερες είναι χειρουργικές, ακριβές και δεν υποκαθίστανται εύκολα.

Εδώ είναι το μέρος που οι περισσότεροι δικαιούχοι χάνουν. Οι εξωτερικοί προμηθευτές που διενεργούν τις αναθεωρήσεις AI αμείβονται εν μέρει βάσει των εξοικονομήσεων που παράγουν για το Medicare. Μια άρνηση αποτελεί έσοδο για τον ανάδοχο. Αυτή η δομή είναι ο λόγος για τον οποίο ομάδες υποστήριξης και ιατροί και στις έξι πολιτείες έχουν αναφέρει ποσοστά έγκρισης χαμηλότερα από αυτά που βλέπουν οι δικαιούχοι στο Medicare Advantage, και χρόνους επεξεργασίας που σε ορισμένες περιπτώσεις υπερβαίνουν τις ομοσπονδιακές προθεσμίες.

Γιατί Αυτό Πλήττει Περισσότερο τους Εγγεγραμμένους στο Original Medicare

Πολλοί ηλικιωμένοι επέλεξαν το Original Medicare ειδικά για να αποφύγουν την τριβή της προηγούμενης εξουσιοδότησης που χαρακτηρίζει το Medicare Advantage. Το WISeR εισάγει αυτή την τριβή στο πρόγραμμα για το οποίο πλήρωσαν επιπλέον για μια πολιτική Medigap ώστε να το διατηρήσουν καθαρό.

Ο οικονομικός μηχανισμός είναι απλός. Εάν ο προμηθευτής AI αρνηθεί μια διαδικασία που συστήνει ο ιατρός σας, αντιμετωπίζετε τρεις επιλογές. Να προχωρήσετε και να πληρώσετε το πλήρες μετρητά κόστος από την τσέπη σας. Να κάνετε έφεση και να περιμένετε, μερικές φορές εβδομάδες, ενώ η κατάστασή σας εξελίσσεται. Ή να αποδεχτείτε μια υποκατάστατη θεραπεία που εγκρίνει το μοντέλο, η οποία μπορεί να μην είναι αυτό που ήθελε να κάνει ο γιατρός σας.

Τα ποσά είναι πραγματικά. Ένας διεγέρτης νωτιαίου μυελού κοστίζει από $30.000 έως $50.000 συνολικά. Μια σειρά θεραπείας υποκατάστατου δέρματος για χρόνια πληγή μπορεί να υπερβεί τα $25.000. Χωρίς κάλυψη Medicare, αυτά μετακινούνται από έκπτωση $283 Μέρους Β συν 20% συνασφάλιση στο πλήρες τιμοκατάλογο.

Το πλαίσιο υποβάθρου έχει επίσης σημασία. Τα ασφάλιστρα Μέρους Β αυξήθηκαν ήδη στα $202,90 το μήνα το 2026, αυξημένα κατά $17,90 από $185,00 το 2025. Η προσαρμογή κόστους ζωής Κοινωνικής Ασφάλισης 2026 είναι 2,8%, η οποία δεν καλύπτει αυτή την αύξηση ασφαλίστρου για τους περισσότερους συνταξιούχους. Η προσθήκη αρνούμενων διαδικασιών πάνω σε αυτή τη στενότητα είναι αυτό που κάνει το WISeR ένα γεγονός οικογενειακού προϋπολογισμού με πραγματικές συνέπειες για τη μηνιαία ταμειακή ροή.

Τι Να Κάνετε Εάν Βρίσκεστε σε Πιλοτική Πολιτεία

Τρεις συγκεκριμένες ενέργειες, κατά σειρά προτεραιότητας.

Ένα. Επιβεβαιώστε την κατάσταση προηγούμενης εξουσιοδότησης πριν από τον προγραμματισμό οποιασδήποτε διαδικασίας στη λίστα WISeR. Ρωτήστε το τμήμα χρέωσης του ιατρού σας εάν ο κωδικός διαδικασίας εμπίπτει στο WISeR και εάν η εξουσιοδότηση έχει υποβληθεί, εγκριθεί ή απορριφθεί. Μην αφήσετε την ημερομηνία της επέμβασης να είναι η πρώτη φορά που ακούτε τη λέξη άρνηση.

Δύο. Εάν απορριφθεί, υποβάλετε αμέσως Επαναπροσδιορισμό Επιπέδου 1. Η διαδικασία προσφυγών του Original Medicare έχει πέντε επίπεδα. Έχετε 120 ημέρες από την ειδοποίηση άρνησης για να ζητήσετε επαναπροσδιορισμό από τον Διοικητικό Ανάδοχο Medicare. Περίπου οι μισές προσφυγές Medicare στα υψηλότερα επίπεδα επιτυγχάνουν όταν οι δικαιούχοι τις προωθούν. Το γραφείο του ιατρού σας μπορεί να υποβάλει την κλινική τεκμηρίωση· εσείς υπογράφετε το αίτημα.

Τρία. Αναφέρετε την άρνηση στο γραφείο του γερουσιαστή σας και στον επίτροπο ασφάλισης της πολιτείας σας. Το WISeR είναι πιλοτικό. Τα πιλοτικά προγράμματα είναι πολιτικά αναστρέψιμα όταν συσσωρεύονται παράπονα ψηφοφόρων. Η εκστρατεία πίεσης της Κάντγουελ στο HHS έχει ήδη προσελκύσει κοινοβουλευτική προσοχή σε συγκεκριμένες αρνήσεις. Τεκμηριωμένες περιπτώσεις κινούν την πολιτική γρηγορότερα από τα συγκεντρωτικά στατιστικά.

Εάν η διαδικασία σας δεν βρίσκεται στη λίστα WISeR, ή ζείτε σε μία από τις 44 πολιτείες εκτός πιλοτικού, η κάλυψη Original Medicare λειτουργεί ακριβώς όπως τον Δεκέμβριο. Η παγίδα είναι γεωγραφική και διαδικαστική, περιορισμένη σε συγκεκριμένες πολιτείες και κωδικούς διαδικασιών. Μάθετε σε ποια πλευρά βρίσκεστε.

Η ανάρτηση Το πρόγραμμα AI Medicare του RFK Jr. ήδη αρνείται φροντίδα σε ηλικιωμένους σε 6 πολιτείες εμφανίστηκε πρώτα στο 24/7 Wall St..